Médecin traitant, remboursements, franchises médicales... comment s'y retrouver ?

Médecin traitant, Carte Vitale, ticket modérateur et tout récemment franchises médicales … voici toutes les réponses aux questions que vous vous posez sur la Sécurité sociale.

Le médecin traitant

Depuis le 1er janvier 2005, vous devez choisir un médecin traitant. Son rôle est de coordonner le « parcours de soins » en orientant le patient vers des spécialistes ou en préconisant des examens. L’objectif premier de cette réforme est bien sûr économique : le parcours de soins coordonné a pour but d’éviter les recours abusifs aux spécialistes et la multiplication des examens.

Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste. L’assuré peut changer de médecin traitant quand il le souhaite. S’il préfère ne pas en choisir, il conservera un libre accès aux soins, mais ses consultations seront moins bien remboursées. De même, vous pouvez toujours consulter un spécialiste sans passer au préalable par votre médecin traitant. Dans ce cas, le spécialiste pourra appliquer un dépassement d’honoraires, qui ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale.

La règle de toujours consulter son médecin traitant en premier admet cependant des exceptions :

• les situations d’urgence
• en cas d'absence de votre médecin traitant, et si son remplaçant est lui aussi indisponible
• l’éloignement géographique (vacances, …)
• la consultation d’un gynécologue
• la consultation d’un ophtalmologue

Votre taux de remboursement sera alors maintenu et vous ne serez pas pénalisé.

Carte Vitale 2

La carte Vitale est une sorte de dossier électronique. Vous devez la présenter à chaque visite chez le médecin, à l’hôpital, chez le pharmacien…La Carte Vitale vous dispense de l’envoi de feuilles de soins. Son utilisation accélère également les remboursements (5jours environ). Suite à votre première affiliation à un centre de Sécurité sociale étudiant, celui-ci vous envoie une Carte Vitale, accompagné d’une attestation à conserver. N’oubliez pas de mettre votre carte à jour dans les bornes « Vitale » (à disposition dans les agences SMENO).

Mise en place depuis juillet 2007, la Carte Vitale 2 correspond aux dernières avancées technologiques et apporte de nombreux nouveaux services aux assurés. La nouvelle carte Vitale est destinée à toutes les personnes âgées de 16 ans et plus, assurées sociales et ayant droits. L'innovation la plus visible est bien sûr l'insertion d'une photographie. Mais ce n'est pas là le seul changement : la nouvelle carte offrira de nombreux services comme une sécurisation plus importante, une grande capacité de mémoire, un contenu enrichi avec notamment mention du médecin traitant, de la complémentaire santé, accès aux soins dans l'Union Européenne,…

Le ticket modérateur

C’est la part non-remboursée par la Sécurité sociale et laissée à la charge de l’assuré. Elle varie selon les actes médicaux. Quels sont donc les taux de remboursement Sécurité sociale ?

• Généralistes/spécialistes : 70%
• Médecin hors parcours de soins : 50%
• Pharmacie : 15% à 65%
• Analyses/laboratoire : 60%
• Radiologie/actes médicaux/chirurgie sans hospitalisation : 70%
• Soins infirmiers/kiné : 60%

Il est donc important d’adhérer à une mutuelle disposant de bonnes garanties. Toutes les complémentaires Smeno remboursent à 100% les consultations chez le médecin traitant, à 80% le médecin hors parcours de soins et à 100% la pharmacie.
Plus d’informations sur les complémentaires santé SMENO.

Les franchises médicales

Depuis le 1er janvier 2008, trois nouvelles franchises médicales ont vu le jour. Les franchises sont des sommes non remboursées et assurées uniquement par le patient. Elles concernent :

• les boîtes de médicaments,
• les actes paramédicaux (infirmiers, kinés, orthoptistes, orthophonistes, pédicures podologues),
• les transports (sauf urgence, transports en commun et véhicules personnels).

Un plafond journalier a été fixé : on ne pourra pas déduire plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et 4 € par jour pour les transports sanitaires. Le plafond annuel s'élève lui à 50 €. Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, les moins de 16 ans et les femmes enceintes sont exemptés.