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Comment fonctionne le système de soins ?

En quoi puis-je vous aider ?

Le système de soins

Le système de soins est composé de plusieurs acteurs : l’assurance maladie plus connue sous Sécurité sociale, et la complémentaire santé appelée aussi mutuelle.

Ces deux organismes remboursent les dépenses de santé à la charge d’un assuré (consultations, pharmacie, analyses, radio, hospitalisation, optique, dentaire…)


Les taux de remboursements 

1. La Sécurité sociale applique des remboursements fixés par l’Assurance maladie en fonction des soins pratiqués

Par exemple : une consultation chez son médecin traitant sera remboursée à hauteur de 70% par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention (fixé à 23 € pour une consultation chez un généraliste).

2. La mutuelle complétera la part restant à la charge de l’assuré soit 30% 

Un remboursement à 100% pour une consultation signifie donc que la Sécurité sociale a remboursé 70% du montant de la consultation et la mutuelle 30%.

Les taux de remboursement mutuelle varient en fonction de la garantie que l’assuré à choisi lors de son adhésion et dans le respect du parcours de soins.

Lorsqu’un praticien applique des honoraires libres (ou dépassements d’honoraires), la part du remboursement de la Sécurité sociale reste toujours identique (soit 70% pour une consultation chez un généraliste), la part mutuelle quant à elle peut varier. 

Exemple une consultation chez un généraliste remboursée à 150% signifie que :

  • la Sécurité sociale rembourse 70% 
  • la mutuelle rembourse 80% sur la base du tarif de convention 

Pour une consultation à 50€ :
70% (remboursement Sécurité sociale) de 23€ (tarif de convention pour une consultation)-1€ de PF
+ 80 % (remboursement mutuelle) de 23€
= 33.50€ de remboursement total soit 16.50€ à la charge de l’assuré

Plus le taux de remboursement mutuelle est élevé moins il restera de frais à charge à l’assuré.

 

La pharmacie

Le généraliste ou spécialiste prescrira une ordonnance à présenter à la pharmacie. L’assuré devra présenter sa carte vitale et sa carte mutuelle. Il bénéficiera du Tiers payant, c’est-à-dire qu’il ne devra rien régler à la pharmacie : les deux organismes rembourseront directement le pharmacien.

 

Les soins non remboursés par la Sécurité sociale

Certains soins peuvent être pris en charge par votre mutuelle  sur présentation de la facture.
Pour les consultations non remboursées par l’Assurance maladie type ostéopathie, seule la mutuelle, si celle-ci inclut un forfait ostéopathie, remboursera l’assuré sur présentation de la facture directement à sa mutuelle. Le remboursement de mutuelle à l’assuré se fera sur la base du montant du forfait.

Exemple : la consultation chez l’ostéopathe s’élève à 70€, si le forfait inclus dans la mutuelle est de 50€, il restera 20 € à la charge de l’assuré. 

Si le forfait s’élève à 100€, il restera 30€ de «solde » sur le forfait ostéopathie de l’assuré pour une seconde consultation.

 

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